De 1955 a 1956 el sociólogo Erving Goffman pasó un año dentro del hospital psiquiátrico Saint Elizabeth en Washington, Estados Unidos. Su finalidad era observar la manera en que las personas internadas en esta institución viven y se relacionan entre ellos, con sus custodios y el mundo exterior. Como resultado de esta experiencia publicó un libro titulado “Internados” en donde utiliza la palabra institución total, la cual define de la siguiente manera: “Un lugar de residencia y trabajo en donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria administrada formalmente.”
Goffman, al describir la vida de los pacientes internado en un hospital psiquiátrico y desarrollar el concepto de institución total nos muestra algunas características comunes que se presentan en muchas instituciones como son las cárceles, el ejército, conventos y, desde mi punto de vista, las residencias médicas. Nos muestra los rituales de bienvenida, la rutina diaria, la manera en que se llevan a cabo las celebraciones dentro del hospital y como se ejerce el poder y control sobre los internos.
Yo conocí la obra de Goffman cuando me encontraba estudiando la carrera de derecho, después de cursar medicina y pasar por la residencia médica sin lograr concluirla. Las observaciones del autor sobre el hospital psiquiátrico me parecía que encajaban perfectamente con lo observé mientras vivía inmerso dentro del sistema de residencias médicas. Es por eso que decidí escribir dos libros sobre la residencia médica, en donde tomaba el modelo de las instituciones totales y mis propias experiencias, para hacer una narración de lo que es vivir una residencia médica y como estas siguen la lógica de las instituciones totales. Los libros se titulan: En la residencia médica y, el segundo tomo, De víctima a tirano: crónica del R2. Posteriormente, escribí un tercer libro, en esta ocasión no fue una ficción, sino una obra jurídica en donde describía el estatus jurídico del médico residente y en una de los capítulos abordaba el tema de las instituciones totales.
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Una de las principales características de las instituciones totales es que todas las actividades del sujeto son reguladas por la autoridad. Por ejemplo, tiene un horario definido para comer, para dormir e incluso sus actividades más elementales como ir al baño o utilizar el mobiliario son administradas por la autoridad. Otra característica, es que dentro de las mismas existen dos poblaciones bien definidas. Por una parte tenemos a los internados y, por otra, al personal cuya función es supervisar. En este último punto, en la Norma Oficial Mexicana podemos observar cómo están organizadas estas dos poblaciones y como su principal diferencia es que una existe para supervisar y controlar al otro. Esto no está mal, al final estamos ante la atención de personas y se requiere supervisión para evitar que se produzcan daños. El problema es hasta donde llevamos dicho control. No es lo mismo pedirle a alguien que te diga que medicamento le va a dar a cierto paciente a que no puede sentarse o ir al baño sin pedir permiso. En las instituciones totales, la supervisión se hace rígida y puede derivar en abusos y hostigamiento.
Es interesante leer el libro de Goffman, ya que encontramos muchas características esenciales de la residencia de las que muchas veces no nos damos cuenta. Cuando una persona entra a una institución total se enfrenta a una nueva situación, a una reconfiguración del orden social. Cuando uno vive en el exterior, en la sociedad en general, uno tiene cierta autonomía y se ayuda de ciertos objetos y disposiciones para identificarse. Los sujetos adquieren cierta manera de vestirse, de hablar, les gusta que les llamen de cierta manera. Con todo esto expresan su personalidad. Al ingresar a la institución, no sólo son obligados a adoptar un uniforme, sino que tienen que utilizar un lenguaje técnico ritualizado. Algunos médicos especialistas pueden reconocer a las personas egresadas de su institución por la manera en que hablan o redactan las notas.
También, el nombre del internado es sustituido por su rango y, por lo tanto, el nuevo sufre una mutilación de su yo al perder su nombre; hecho que lo vuelve una persona susceptible de sufrir abusos. Al tener que abandonar todas estas disposiciones que lo ayudaban a identificarse y reforzar su personalidad en el exterior se le despoja de su identidad, por lo que queda a merced de quienes deberán supervisarlo. Es evidente que las instituciones totales son lugares ideales para que se presenten abusos y humillaciones.
El autor también habla de los ritos de iniciación. De cómo son aquellos primeros días en las instituciones. Como se despoja al sujeto de casi cualquier elemento que lo ayude a identificarse y se realizan ciertos actos que ayudan a los de nuevo ingreso a conocer las “reglas de la casa” y su lugar dentro de la jerarquía. En ocasiones se hacen rituales de iniciación cuya finalidad es humillar a los nuevos. Goffman, en su libro nos explica: “Ejemplos típicos son las profanaciones verbales o de actitud: el personal o sus compañeros de internado lo llaman con apodos obscenos, los maldicen, ponen en evidencia sus fallas, se mofan de él o conversan sobre él o sobre sus compañeros como su no estuvieran presentes”.
El modelo de las instituciones totales es útil para estudiar el problema de la violencia y los abusos dentro de las residencias médicas. Esta grave situación casi siempre se quiere resolver haciendo más estricta la Norma Oficial Mexicana o estableciendo castigos más severos para el personal o los residentes que abusan de otros residentes. Los cambios a la norma no son malos; pero, en ocasiones, estas nuevas disposiciones legales no se utilizan para castigar a los abusadores sino como herramientas en las luchas de poder dentro de cada institución de salud. Como hemos observado en un estudio que publicamos este año existe un pobre cumplimiento de las Normas Oficiales dentro de las residencias médicas. Es difícil hacer que las leyes ingresen en estas instituciones. En ocasiones, las normas de la casa son más importantes y de más valor que las mismas leyes del país.
Estudiar a las residencias médicas como instituciones totales nos permite entender que nos encontramos ante un problema muy complejo. En la mayoría de las ocasiones los abusos y la violencia se presentan no por la inherente maldad de algún sujeto (aunque en ocasiones hemos encontrado casos en donde existen sujetos malvados cuya finalidad es causar daño) sino por la manera en que se estructuran y desarrollan estas instituciones. No es un problema de buenos contra malos, el tema tiene que ver más con la supervisión y la manera en que se entiende el rol de supervisor y supervisado dentro de la residencia. Tenemos que reconocer que la enseñanza de la medicina debe de ser rigurosa, pero no “total”; es decir, el residente debe tener la posibilidad de permanecer integrado a la sociedad general y tener tiempo para comer, ir al baño, estudiar, descansar, etcétera. En muchos países ya se han tomado medidas en esta dirección. En Estados Unidos en el programa de la ACGME (órgano encargado de regular la educación médica de posgrado) se establecen directrices en donde se obliga a los programas de residencia a tener un tiempo efectivo designado para que los residentes tengan oportunidades educativas, de descanso y bienestar personal Incluso se establece que el periodo de tiempo libre de actividad entre dos guardias de 24 horas debe de ser de 14 horas. En este periodo no puede haber actividades clínicas o educativas.
Una de mis hipótesis es que mientras menos control tengan los supervisores sobre la vida cotidiana de los supervisados, menor será la posibilidad del abuso. Si el supervisor no controla la hora o lugar de comida del supervisado, no puede entonces castigarlo sin ir a comer. Lo mismo sucede con los permisos para ir al baño, usar los asientos, las computadoras o que hacer en el tiempo libre. Como ejemplo, mencionaré que en una ocasión nos enteramos de una residente a la que se le castigaba no permitiéndole utilizar el cuarto de lactancia a pesar de que tenía un hijo. Es evidente que la supervisión se puede volver tiránica y violatoria de derechos.
Otro punto es que en las residencias médicas muchas veces se utiliza la parte académica de manera punitiva. El residente sale de una guarida de 24 o 30 horas y a pesar de que ya podría descansar, el supervisor le pide que de una clase o asista a una clase durante su descanso. Esto por supuesto que no tiene nada que ver con el desarrollo académico, tiene que ver con el control del supervisor sobre el supervisado y su tiempo de descanso. El residente entonces sale de guardia a tomar una clase (en la que se duerme o no pone atención) y se va a su cuarto a preparar otra que tendrá que presentar cuando regrese, por lo que realmente nunca salió de la institución y tampoco descanso. Esto puede ser interpretado como un esfuerzo del supervisor por contribuir a la formación del residente; pero, también es una manera de controlarlo y llevar las tareas de la residencia a las horas de descanso. Recordemos que por ley las clases se deben de encontrar dentro del programa académico de la institución y brindarse dentro del tiempo establecido en el programa para ese fin.
Una de las características esenciales de las instituciones totales es el control. Mientras más control se tenga sobre los internados, más oportunidad existirá para el abuso. Es por eso que es útil analizar a las residencias médicas como instituciones totales, de esa manera podemos entender que los abusos y la violencia que se presentan son el reflejo del excesivo control de un grupo sobre otro y no de problemas irreconciliables entre diferentes generaciones o la maldad o “fragilidad” de algún grupo.