Opinión

Salud: Focos rojos • Varios autores

Retroceso en los tiempos de la pandemia.

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ADELANTOS EDITORIALES

Pandemia, Insabi, austeridad. El sistema de salud atraviesa su peor crisis en décadas.

En México, el sector salud ha enfrentado retos y carencias desde siempre, pero en fechas recientes su crisis se transformó en tragedia. Al rezago y a la falta de recursos se sumaron la pandemia de covid-19, la austeridad privatizadora, la desaparición del Seguro Popular, el improvisado arribo del Insabi, el desabastecimiento de medicamentos, las decisiones caprichosas y las adquisiciones opacas. En esta obra, el exsecretario de Salud Julio Frenk y los especialistas Octavio Gómez Dantés, Felicia M. Knaul y Héctor Arreola analizan cómo se llegó a este punto, de qué tamaño es el problema y, lo más importante, ofrecen una receta para atender una enfermedad que pone en riesgo la vida de más de 126 millones de mexicanos.

“México se encuentra frente a una disyuntiva crítica: mantener un sistema de salud segmentado, subfinanciado y dispendioso, o avanzar en la consolidación de un sistema de salud universal, equitativo y eficiente”, fragmento del prólogo.

Fragmento del libro “Salud: focos rojos” de Julio Frenk, Octavio Gómez Dantes, Felicia M. Knaul y Héctor Arreola. Cortesía otorgada bajo el permiso de Penguin Random House.

Julio Frenk es el presidente de la Universidad de Miami. Fue director fundador del Instituto Nacional de Salud Pública y fungió por casi siete años como decano de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Fue secretario de Salud de México de 2000 a 2006 y ha ocupado posiciones directivas en la Organización Mundial de la Salud, la Fundación Bill y Melinda Gates y el Instituto Carso de la Salud.

Octavio Gómez es investigador en ciencias médicas en el Centro de Investigación en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública de México desde el 2010. Fue director general de Evaluación del Desempeño de la Secretaría de Salud.

Felicia M. Knaul es profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Miami y directora del Instituto de Estudios Avanzados para Las Américas de esa misma universidad. Es economista principal y directora del programa Universalidad y Competitividad en Salud de la Fundación Mexicana para la Salud.

Héctor Arreola es director ejecutivo de Tómatelo a Pecho A. C. y coordinador de Investigaciones en Economía de la Salud e investigador del Programa de Universalidad y Competitividad en Salud de la Fundación Mexicana para la Salud. Es investigador visitante de la Universidad de Miami.

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Fragmento libro Salud: focos rojos de Julio Frenk, Octavio Gomez Dantes, Felicia M. Knaul y Hector Arreola

La salud y su atención en México (1980-2018)*

*  Este capítulo recoge ideas de los siguientes tres trabajos:

a.? Frenk J, “20 años de salud en México”, Nexos, 1998, no. 241, pp: 85-91.

b.? Frenk J, Gómez-Dantés O, “50 años de salud en México”, Reforma (24 de junio de 2013), p. 4.

c.? Gómez-Dantés O, Frenk J, “Crónica de un siglo de salud pública en México: de la salubridad pública a la protección social en salud”, Salud Pública de México, 2019, no. 61 (2), pp. 202-211.

A mediados del siglo XX, México era todavía un país rural, de gente muy joven y con una esperanza de vida menor de 60 años. Las principales causas de muerte en aquel entonces eran las diarreas, las infecciones respiratorias, la desnutrición y los eventos reproductivos. En medio siglo, esta situación cambió radicalmente: el país se urbanizó, aumentó la esperanza de vida y la población envejeció y se vio expuesta a nuevos riesgos biológicos, ambientales y sociales. Esto dio origen a una creciente prevalencia de enfermedades no transmisibles, como la diabetes, los padecimientos cardiovasculares y el cáncer, que hoy son responsables de un alto porcentaje de las muertes y la discapacidad en nuestro país. El predominio de estas enfermedades y las demandas de acceso a servicios integrales de salud modificaron de manera importante la forma en que estaba organizado nuestro sistema de salud.

En este capítulo se describen los cambios en las condiciones de salud, y en su atención, que se produjeron en México en los últimos 40 años. En la primera parte se analiza la evolución reciente de las principales causas de daños a la salud. En la segunda parte se discuten los esfuerzos recientes por ampliar la cobertura de atención sanitaria para así atender los retos epidemiológicos emergentes.

CONDICIONES DE SALUD

En los años treinta del siglo pasado dio inicio en México una caída notable de la mortalidad general, uno de los mayores logros sociales de nuestro país.1, 2 Este descenso se debió sobre todo a la reducción de la mortalidad infantil, que disminuyó de 131 muertes por mil nacidos vivos en 1930 a 38 en 1980 y a 11 en 2018.3 Esta reducción fue producto de mejoras en la nutrición y el acceso a agua potable, servicios educativos, servicios sanitarios e intervenciones de salud pública, como las vacunas, la terapia de rehidratación oral y la promoción de la lactancia materna.

La disminución de la mortalidad general y la mortalidad infantil se reflejó en la esperanza de vida, que aumentó de manera dramática­ de 34 años en 1930 a 66 años en 1980 y a 76 años en 2018.4 El incremento más impresionante se produjo entre 1942 y 1960, cuando la esperanza de vida aumentó casi un año (0.95) por año calendario.5

La caída de la mortalidad infantil también creó las condiciones para que la fecundidad se redujera, pues las parejas tuvieron una mayor certidumbre sobre la sobrevivencia de sus hijos. A esto contribuyeron también las campañas de planificación familiar que se implantaron en México a partir del último cuarto del siglo pasado. El número promedio de hijos por mujer en el país pasó de 6.5 en 1950 a 4.8 en 1980 y a 2.2 en 2018.6

La reducción de la fecundidad, a su vez, desencadenó un proceso de envejecimiento de la población que supone un aumento en la proporción de adultos mayores. Una forma de apreciar la magnitud y velocidad de esta transición es comparando las tasas de crecimiento de diferentes grupos de edad. Pocos tienen conciencia de ello, pero en México el número de niños menores de 5 años empezó a declinar desde 1995. En contraste, la población de adultos mayores crece a tasas anuales superiores a 3%, que la llevarán a duplicarse cada 20 años. Los mayores de 65 años, que hoy representan 7% de la población total, constituirán la quinta parte para mediados de siglo.7

Otro proceso demográfico que se produjo de manera paralela fue la urbanización del país. El porcentaje de mexicanos que vive en ciudades pasó de 50% en 1960 a 66% en 1980 y a 80% en 2018.8 La urbanización en los países en desarrollo se asocia a problemas de acceso a servicios básicos y a mayores riesgos vinculados con estilos de vida, como la inactividad física, el consumo de productos dañinos (tabaco, alcohol, drogas), y la exclusión social y la alienación, tierra fértil para el desarrollo de problemas de salud mental, adicciones y violencia.

Así, la población mexicana empezó a vivir lo suficiente para experimentar los efectos de la exposición prolongada a los nuevos y poco saludables estilos de vida, lo que explica el desplazamiento de las principales causas de muerte y daño a la salud de las infecciones comunes y los eventos reproductivos hacia las enfermedades no transmisibles y las lesiones. Hoy las principales causas de muerte tanto en mujeres como en hombres son la diabetes, las enfermedades isquémicas del corazón, los padecimientos cerebrovasculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer. En hombres, los accidentes por vehículos de motor y las agresiones (homicidios) también concentran un porcentaje importante de los decesos. Cabe señalar, asimismo, que la prevalencia de diversas enfermedades no transmisibles que no llevan a la muerte pero que producen gran discapacidad, como las enfermedades mentales, se está incrementado.

La composición por edades de la mortalidad también se modificó. En 1960 la mitad de las muertes se concentraba en los menores de 5 años. Esta proporción ha bajado a menos de la décima parte de las defunciones. En contraste, la población mayor de 65 años concentra hoy 55% de los decesos.9 Esto significa que la muerte en nuestro país está respondiendo cada vez más al reloj biológico y cada vez menos a las carencias sociales.

En resumen, en México, como en todos los países de ingresos medios, estamos atravesando por una acelerada transición en salud caracterizada por un descenso de la mortalidad y un incremento en la complejidad de los patrones dominantes de enfermedad.

Esta revolución de la salud ha producido grandes beneficios, pero también ha generado nuevos retos. La equidad es sin duda el más apremiante. El progreso en las condiciones de salud no se ha distribuido de manera homogénea. Debido a las grandes desigualdades sociales, México enfrenta simultáneamente una triple carga de enfermedad.

En primer lugar, está la agenda inconclusa representada por las infecciones comunes, las muertes maternas y la desnutrición, que han disminuido de manera importante pero que siguen presentes en las poblaciones de menores recursos, sobre todo en las comunidades indígenas.

Sin haber resuelto del todo este rezago, enfrentamos ya los retos emergentes representados por las enfermedades no transmisibles y las lesiones, debidas estas últimas a accidentes o violencia. Estos problemas de salud eran responsables de 30% de las muertes en 1960, pero hoy son responsables de más de 80%.10

Para complicar aún más las cosas, a los rezagos y los problemas emergentes hay que agregar ahora los riesgos asociados a la globalización, incluyendo las pandemias, como el sida, la influenza y el covid-19, el cambio climático y la diseminación de estilos de vida responsables de la pandemia silenciosa de obesidad. Las cifras de esta última condición son particularmente alarmantes: 3 de cada 10 niños de 5 a 11 años, 4 de cada 10 adolescentes y 7 de cada 10 adultos en México sufren de sobrepeso y obesidad.11

 

ATENCIÓN A LA SALUD

Para abatir los problemas del rezago, atender los retos emer­gentes que representan las enfermedades no transmisibles y responder a las demandas por servicios integrales sanitarios, producto de la creciente democratización de la sociedad mexicana, el sistema de salud ha tenido que fortalecerse y reformarse.

A mediados de los años setenta del siglo pasado, el sistema de salud de México, conformado por un sector privado en desa­rrollo y un sector público que incluía a las instituciones de seguridad social y la Secretaría de Salubridad y Asistencia, empezó a dar señales de crisis. El costo de los servicios aumentó de manera importante como resultado del incremento de la demanda y la creciente complejidad de la atención. Los servicios de salud estaban llegando de manera escasa a la población de las áreas rurales, y muchos hogares, para satisfacer sus necesidades más básicas, se veían obligados a recurrir a los servicios médicos privados, que estaban desregulados y que con frecuencia ofrecían una atención de mala calidad.

El problema de la falta de cobertura de los servicios de salud se empezó a enfrentar mediante la creación, en 1977, de la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (Coplamar), el programa más ambicioso de extensión de cobertura de servicios de salud a la población rural. Coplamar construyó en un periodo muy corto de tiempo, con recursos del boom petrolero, 3 025 unidades médicas y 60 clínicas-hospitales, todos ellos en comunidades rurales.12, 13 En 1983 desapareció y se le asignó al IMSS la gestión de su componente de salud, dando origen al programa IMSS-Coplamar, que se rebautizó como IMSS-Solidaridad en 1989, IMSS-Oportunidades en 2002, IMSS-Prospera en 2014, e IMSS-Bienestar en 2019.

En la búsqueda de mecanismos para extender aún más el acceso a servicios esenciales de salud, en 1982 se creó la Coordinación de los Servicios de Salud de la Presidencia de la República. Esta coordinación tenía como propósito hacer una evaluación del estado en que se encontraban los servicios públicos sanitarios para la población no asegurada con el fin de integrarlos a un sistema nacional de salud que diera cobertura a todos los mexicanos. La propuesta que generó esta coordinación cimentó lo que se dio en llamar “cambio estructural de la salud”, que, como secretario de Salud, encabezó el doctor Guillermo Soberón.14

Esta reforma partió del cambio de nombre de la Secretaría de Salubridad y Asistencia por el de Secretaría de Salud y una amplia actualización legislativa, que incluyó desde el reconocimiento del derecho constitucional a la protección de la salud y la promulgación de la Ley General de Salud hasta la formulación de reglamentos y normas técnicas. Sobre esta base legal se desarrollaron cinco grandes estrategias: descentralización, sectorización, modernización administrativa, coordinación intersectorial y participación comunitaria. Estas estrategias fueron apoyadas por una política de recursos humanos dirigida a remediar los desequilibrios de la década anterior y por una política de impulso a la investigación que, entre muchos otros logros, permitió la creación en 1987 del Instituto Nacional de Salud Pública.

A principios de los años noventa, el sistema sanitario mexicano estaba constituido por tres componentes básicos. El primero incluía aquellas instituciones públicas encargadas de proporcionar servicios a la población no asegurada: la Secretaría de Salud federal, los servicios estatales, que habían surgido con la descentralización, y el programa IMSS-Solidaridad. Estas instituciones, que atendían a poco más de 50% de la población nacional, se financiaban en lo fundamental con impuestos generales.

El segundo componente comprendía a las instituciones de seguridad social —IMSS e ISSSTE, y las agencias de seguridad social de las fuerzas armadas y los trabajadores petroleros—, que proporcionaban servicios a los asalariados y sus familias, quienes representaban poco más de 40% de la población nacional. El IMSS contaba con un financiamiento tripartito, con contribuciones de los empleadores, los trabajadores y el gobierno federal. Las otras instituciones de seguridad social se financiaban con contribuciones de los trabajadores y del gobierno en su calidad de empleador.

El tercer componente era el sector privado. Aunque en teoría este componente debería atender al 10% restante de la población, sobre todo a la clase media no asegurada, en realidad atendía también, de manera regular, a un porcentaje variable pero importante de la población pobre no asegurada y de los derechohabientes de la seguridad social. Esta estructura, con sus tres componentes básicos, había de permanecer inalterada hasta 2003.

Los años noventa del siglo pasado ven surgir cambios importantes en el campo de la salud en todo el mundo. En respuesta al incremento del gasto en salud y la búsqueda de una mayor atención a las expectativas de los usuarios de los servicios de salud, surgió un movimiento internacional que marcó el inicio de una nueva generación de reformas de salud en México. Este movimiento sugería, entre otras cosas, mejorar la eficiencia con la que operaban los sistemas de salud; evaluar las intervenciones sanitarias para garantizar que se ofrecieran servicios realmente efectivos a un costo razonable; implantar programas para el mejoramiento continuo de la calidad, y promover la participación de los usuarios de los servicios de salubridad en su atención. Estas propuestas de reforma empezaron adoptarse en México a finales de siglo, al tiempo que se implantaron algunas importantes iniciativas en materia de salud pública que buscaban atender lo que en aquellos años empezó a denominarse “problemas del rezago”: las infecciones comunes, los padecimientos relacionados con la desnutrición y las muertes maternas.

A mediados de esta década se empezó a ofrecer un paquete de 12 servicios esenciales de salud a grupos específicos de la población pobre de las áreas rurales a través del Programa de Ampliación de Cobertura.15 También se echó a andar un programa de bienestar basado en incentivos que resultó muy exitoso y que siguió vigente, con distintos nombres, hasta 2018, el Programa de Educación, Salud y Alimentación (Progresa).16 Este programa ofrecía subsidios monetarios a los hogares pobres a cambio de la adhesión a diversas intervenciones educativas, de salud y nutricionales.

En 1997 se modificó la Ley del IMSS para crear el Seguro de Salud para la Familia, que le ofreció a la población no asalariada, por primera vez, la posibilidad de afiliarse voluntariamente a una institución de seguridad social, lo que amplió sus opciones de atención a la salud y sus niveles de protección financiera.

En 1983 se había dado un primer paso para convertir la atención a la salud en un derecho ciudadano al incorporar el derecho a la protección de la salud al artículo 4 constitucional. Sin embargo, para su puesta en práctica, ese marco constitucional requería otros instrumentos jurídicos, financieros y administrativos sin los cuales el derecho pleno a la atención de la salud sólo se le podía garantizar a los trabajadores asalariados y sus familias. Estos instrumentos se crearon a través de la reforma a la Ley General de Salud de 2003 que dio lugar al Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). Gracias al spss, los mexicanos que carecían de seguridad social se fueron incorporando paulatinamente a la instancia operativa de dicho sistema, el Seguro Popular de Salud, que en 2018 garantizaba el acceso a 294 intervenciones esenciales y 66 intervenciones especializadas de alto costo, incluyendo los cuidados intensivos neonatales y el tratamiento de todos los cánceres en niños y adolescentes, el vih/sida, el cáncer de mama y el infarto agudo al miocardio, entre otros.17 El Seguro Popular por fin ubicó fuera del ámbito asistencial la atención a la salud para la población no asalariada, estableciendo reglas claras que aseguraban su sostenibilidad financiera.

En 2018 el Seguro Popular contaba con 53.5 millones de afiliados que, sumados a los 42 millones de afiliados a las instituciones de seguridad, arrojaba una cifra de mexicanos con seguro público de salud que representaba más de 80% de la población total.18 Ahora sólo había que hacer un nuevo esfuerzo para extender la atención a la salud a los poco más de 20 millones de mexicanos sin acceso regular a ella, y alcanzar la cobertura universal.

NOTAS

1. Macrotrends, Mexico Death Rate 1950-2020, disponible en <https:>, consultado el 6 de febrero de 2020.</https:>

2. Rabell CA, Mier y Terán M, “El descenso de la mortalidad en México de 1940 a 1980”, Estudios Demográficos y Urbanos, 1986, no. 1(1), pp. 39-72.

3. inegi, Estadísticas históricas de México, disponible en <https: ficha.html?upc="702825058203">, consultado el 9 de marzo de 2020.</https:>

4. World Bank, Life Expectancy at Birth, Total (Years)–Mexico, disponible en <https: sp.dyn.le00.in?locations="MX">, consultado el 6 de febrero de 2020.</https:>

5. Partida V, “La transición demográfica y el proceso de envejecimiento en México”, Papeles de Población, 2005, no. 11(45), pp. 9-27.

6. Consejo Nacional de Población, Indicadores demográficos de la República Mexicana, disponible en <http:> CONAPO/Mapa_Ind_Dem18/index_2.html>, consultado el 6 de febrero de 2020.</http:>

7. World Bank, Population Ages 65 and Above (% of Total Population)–Mexico, disponible en <https: to.zs?locations="MX">, consultado el 6 de febrero de 2020.</https:>

8. World Bank, Urban Population (% of Total Population)–Mexico, disponible en <https: sp.urb.totl.in.zs?locations="MX">, consultado el 6 de febrero de 2020.</https:>

9. Institute for Health Metrics and Evaluation, gbd Results Tool. Global Burden of Disease Study, 2017, disponible en <http:> org/gbdresultstool>, consultado el 14 de febrero de 2020.</http:>

10. Organización Mundial de la Salud, ent Perfiles de países 2018, disponible en <https: mex_es.pdf?ua="1">, consultado el 12 de febrero de 2020.</https:>

11. INEGI, Instituto Nacional de Salud Pública, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018, Presentación de resultados, disponible en <https:>, consultado el 6 de febrero de 2020.</https:>

12. Velásquez-Días G, “Programa IMSS-Coplamar”, en Salud y enfermedad en el medio rural de México, México DF, Secretaría de Salud, 1991, pp. 413-421.

13. Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS-Oportunidades, disponible en <http:>, consultado el 7 de febrero de 2020.</http:>

14. Soberón G, “El cambio estructural de la salud”, Salud Pública de México, 1987, no. 29(2), pp. 127-140.

15. Vázquez-Valdés M, “La ampliación de cobertura: avances y perspectivas”, en De la Fuente JR, Juan M, comp., La descentralización de los servicios de salud: una responsabilidad compartida. México DF, Secretaría de Salud, 1998, pp. 141-151.

16. Barquera S, Rivera-Dommarco J, Gasca-García A, “Políticas y programas de nutrición y alimentación en México”, Salud Pública de México, 2001, no. 43, pp. 464-477.

17. Comisión Nacional de Protección Social en Salud, Informe de Resultados del spss, enero-diciembre de 2018, México DF, cnpss, 2019.

18.Instituto de Estadística y Geografía, México-Encuesta Intercensal 2015, disponible en <http:>, consultado el 7 de febrero de 2020.</http:>

II

Ampliación de la protección social en salud: el Seguro Popular*

*Este capítulo recoge varias ideas del siguiente trabajo:

Gómez-Dantés O, “La reforma de salud en México: antecedentes y contenido”, en Gómez-Dantés O, ed., Seguro Popular de Salud. Siete perspectivas, Cuernavaca, Morelos, Instituto Nacional de Salud Pública, 2005, pp. 9-14.

Como se señaló en el capítulo anterior, aunque el derecho a la protección de la salud se incorporó a la Constitución en 1983, a principios del siglo xxi solamente podían ejercerlo los miembros de la población asalariada, quienes contaban con el respaldo de leyes en las que se definían de manera precisa los mecanismos de financiamiento de sus instituciones de seguridad social y sus beneficios. Gracias a las reformas a la Ley General de Salud aprobadas por el Congreso en 2003, que crearon el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) y el Seguro Popular, su brazo operativo, los miembros de la población no asalariada y sus familias pudieron finalmente ejercer también este derecho.

En este capítulo se discuten las razones por las que se creó el Seguro Popular, su forma de financiamiento y los beneficios que ofrecía, y los impactos que tuvo en términos de gasto en salud, cobertura de atención, condiciones de salud y protección financiera.

ORÍGENES DEL SEGURO POPULAR

El sistema de salud a finales del siglo xx era —y lo sigue siendo— un sistema segmentado, es decir, organizado para atender, en diversos nichos institucionales, a diferentes grupos poblacionales: la población asalariada, que recibía servicios en las instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, Pemex, Sedena, Semar); la población no asalariada, que recibía servicios sobre una base asistencial en las clínicas y hospitales de la Secretaría de Salud y los Servicios Estatales de Salud (Sesa), y la población con capacidad de pago, que se atendía en los servicios privados. Esta segmentación y las transiciones demográfica y epidemiológica­ descritas en el capítulo anterior dieron lugar a cinco desequilibrios financieros que demandaban un cambio radical en el sistema de salud: i) de nivel; ii) de origen; iii) de distribución; iv) de esfuerzo estatal, y v) de destino de los recursos.

El desequilibrio de nivel se refiere a la insuficiencia de la inversión en sanidad. En el año 2000, la inversión en este rubro en México era insuficiente para atender los retos que generaban las transiciones demográfica y epidemiológica, caracterizadas por un predominio creciente de las enfermedades crónicas no transmisibles, que son más difíciles de tratar y mucho más costosas que las infecciones comunes y los eventos reproductivos. A principios de siglo, México invertía en salud apenas 4% de su pib, cuando otros países, con un nivel de desarrollo similar al nuestro, como Chile, Colombia y Costa Rica, dedicaban 7, 6 y 7% de su pib a ese rubro, respectivamente.

El desequilibrio de origen está relacionado con el peso relativo del gasto público en el gasto total sanitario. Todos los países desarrollados financian la atención de su sanidad con recursos predominantemente públicos. Este es prácticamente un requisito para alcanzar la cobertura universal de salud. En México, en contraste, más de la mitad de los recursos para la salud en el año 2000 eran privados (55% del gasto total en salud) y, además, el grueso de esos recursos provenía del bolsillo de las familias (52% del gasto total en salud) (who). En Colombia y Costa Rica el gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud ascendió ese mismo año a 14 y 32%, respectivamente (who). Este tipo de gasto es injusto porque rompe con un principio de equidad financiera en salud que señala que los individuos deben aportar de acuerdo con su capacidad de pago y recibir servicios en función de sus necesidades de salubridad. El gasto de bolsillo invierte esta regla al obligar a los individuos a aportar según sus necesidades (el más enfermo paga más) y recibir servicios según su capacidad de pago. El pago de bolsillo, además, expone a las familias a gastos excesivos que son imposibles de anticipar por la incertidumbre implícita en los fenómenos de salud/enfermedad y en los accidentes. Se calcula que en el año 2000 alrededor de 5.2 millones de hogares mexicanos (5.5% del total de hogares) incurrieron en gastos catastróficos o empobrecedores por motivos de salud.

La segmentación del sistema de salud había favorecido también la concentración de los recursos públicos para la salud en las instituciones de seguridad social, lo que había dado lugar a un desequilibrio de distribución. En el rubro de atención médica, el gobierno federal asignaba 2.1 veces más recursos per cápita a la población derechohabiente que a la población sin seguridad social. A esto se suma una condición todavía más grave: la inequitativa distribución de los recursos federales entre entidades federativas. De hecho, los estados con mayores necesidades sanitarias eran los que menos recursos públicos recibían.