ESPECIALES LSR

Aquel martes 4 de noviembre de 2008

Ocurrió hace seis años, ya. Era la tarde del martes 4 de noviembre de 2008, había elecciones en EU, y fue cuando nos enteramos de la tragedia en aquel Lear Jet 45. Perdieron la vida 16 personas, entre ellas: Juan Camilo Muriño, Miguel Monterrubio y José Luis Santiago Vasconcelos... In memoriam.

  • FRED ÁLVAREZ
  • 04/11/2014
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Aquel martes 4 de noviembre de 2008
Aquel martes 4 de noviembre la aeronave Lear Jet 45 C10 se había impactado en Monte Pelvoux y Ferrocarril de Cuernavaca

CIUDAD DE MÉXICO.- A las 18:42 horas de aquel martes 4 de noviembre de 2008 en el Centro de Control México del Aeropuerto Internacional de la Ciudad de México (AICM), el controlador de tránsito aéreo a cargo gritó: ¡emergencia, ya no tengo la aeronave a la vista! La comunicación con el piloto desde que salió de su destino, San Luis Potosí, se había dado con normalidad y se le dieron las instrucciones o procedimientos comunes para su aproximación –aterrizaje–a la pista 5 del aeropuerto de la Ciudad de México.

Segundos después, la aeronave Lear Jet 45 C10, Matrícula XC-VMC, propiedad de la Secretaría de Gobernación (Segob), se había impactado en Monte Pelvoux y Ferrocarril de Cuernavaca, Lomas de Chapultepec, Distrito Federal. Todos los ocupantes perdieron la vida y también gente que se encontraba en lugar, en total murieron 16 personas. Entre los ocupantes del avión iban: Juan Camilo Mouriño Terrazo, José Luis Santiago Vasconcelos, Arcadio Echeverría Lanz, José Miguel Monterrubio Cubas, Norma Angélica Díaz, Julio César Ramírez Dávalos, Álvaro Sánchez Jiménez, Martín de Jesús Oliva y Gisel Carrillo.

 

¡LA INFORMACIÓN NOS CONMOCIONÓ A TODOS!

Felipe Calderón comentó como se había enterado cuando andaba en una gira en Jalisco: “me informan que se cayó un avión sobre la Ciudad de México en la fuente de petróleos y dije en ese momento a mi ayudante, comuníqueme con Juan Camilo ¿no? y entonces ahí Aixa, mi asistente me informó, "Presidente parece que el avión que se cayó fue el de Juan Camilo", así me enteré”.

Hasta ese momento el único periodista que había dicho quienes iban en aquel Lear Jet 45 fue Jorge Fernández Menéndez, conductor del noticiero Tercera Emisión de Imagen Informativa 90.5 de FM. Y Jorge lo supo porque como reportero que es, confirmó la noticia.

Me lo comentó tiempo después como le había hecho, su fuente fue contundente.  Me dijo que habló a Los Pinos con el jefe de prensa, Max Cortázar, y éste no le dijo nada, pero en esos minutos entró una llamada a su celular de SLP y no había más duda se trataba del avión oficial que había partido minutos antes.

El Presidente Calderón fue informado del incidente, se encontraba de gira en Jalisco: la noticia fue demoledora.

En el inter ocurrieron muchas cosas. La primera autoridad en hacerse cargo fue la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal (GJDF).

Eran justo las 18:50 horas cuando se le informó a Luis Téllez, secretario de Comunicaciones y Transportes sobre un accidente aéreo,  media hora después se apersono en el lugar del incidente y se apresuró, desde ese momento, a tomar el control de la información, que entonces era suministrada en el lugar de los hechos, por Marcelo Ebrard, jefe de Gobierno de la Ciudad de México, quien había llegado antes en una motocicleta.

Téllez llegó al lugar acompañado de los directores de Aeronáutica Civil, Servicios a la Navegación en el Espacio Aéreo Mexicano, así como de Medicina Preventiva en el Transporte y asumió desde ese momento el papel de vocero oficial, y seguramente con el apoyo presidencial enfrentó la crisis e intentó cerrar el paso a conjuras y especulaciones, pero lamentablemente empezó a hablar de la palabra accidente cuando debió decir percance o incidente, ello generó muchas dudas.

Pero justo a las 21 horas el presidente Calderón emitió un mensaje impecable desde el Hangar presidencial de la Ciudad de México, dijo:

“El Gobierno Federal a mi cargo, en coordinación con las instancias competentes, realizará todas las investigaciones necesarias, a fin de averiguar a fondo las causas que originaron esta tragedia.

Mientras tanto nos atendremos a la información que vaya surgiendo de las pesquisas correspondientes.

Agregó: “pido a todos los mexicanos que ningún acontecimiento, por doloroso o difícil que sea, como por supuesto lo es éste, nos haga desfallecer en nuestro anhelo de tener un México mejor.

Estaremos informando a ustedes y a toda la Nación a medida en que avancen las investigaciones del caso, y en su momento haré saber a los mexicanos las decisiones de Gobierno correspondientes.

Muchas gracias”.

Y de ahí seguramente instruyó al Sr. Téllez  de salir a un medio de comunicación para emitir posicionamiento, y eligió a Televisa, y Joaquín López-Dóriga. Bien, pero Joaquín no tenía idea de las cosas ya que él estaba en Washington DC transmitiendo en vivo el proceso electoral donde resultó ser ganado Barack Obama.

Esta es parte de la entrevista:

El secretario lo primero que hizo fue dar el pésame a los familiares de las víctimas, lo pormenores, los nombres de los fallecidos y el contexto en que se dio el incidente. E informó que por lo pronto dos funcionarios del Federal Aviation Administration de EU y otro grupo de tres o cuatro funcionarios del National Transportation Safety Board llegarían a México en las próximas horas.

Le pregunta el conductor: “Doctor Téllez, es el primer accidente aéreo así en la Ciudad de México“, a lo que respondió: “¡Sí, es un accidente muy lamentable!

Lo que debió haber respondido el secretario fue decir que había  sido un incidente.

Esa afirmación de plantear a las primeras horas la hipótesis del accidente sin tener mayor información tuvo un alto costo en los niveles de credibilidad.

Viéndolo en retrospectiva, el secretario no había leído bien el discurso del Presidente Calderón, quien dejaba la posibilidad de que no era un accidente: “El Gobierno Federal a mi cargo, en coordinación con las instancias competentes, realizará todas las investigaciones necesarias, a fin de averiguar a fondo las causas que originaron esta tragedia. Mientras tanto nos atendremos a la información que vaya surgiendo de las pesquisas correspondientes”.

Ese fue un error de primaria del Secretario Téllez, ya que en materia de incidentes aéreos nunca de debe de hablar de accidentes sin tener el informe completo. Hay un protocolo internacional para estos casos como lo marcan las normas internacionales se debe constituir un Comité de Coordinación para la Investigación del Incidente Aéreo, siguiendo lo estipulado en el protocolo del Anexo 13 al Convenio de Aviación Civil Internacional, mejor conocido como Convenio de Chicago (OACI), del cual México forma parte desde 1944.

Dicho Convenio es una regla de investigación que estandariza los procesos de investigación de accidentes de aviación en todo el mundo. Con ello, de inmediato se constituye un equipo multidisciplinario con personal altamente calificado en las distintas especialidades del transporte aéreo –nacionales y extranjeros- , con un “investigador al cargo”. Llevar el protocolo al pie de la letra es la clave para llegar a buen puerto. Por eso hay un responsable de cada uno de los grupos, como son el de Factores Humanos, Operaciones, Mantenimiento, Medicina Forense, Meteorología y Control de Tránsito Aéreo.

Eso hizo México un día después, incluso se publicó en el Diario Oficial de la Federación el 5 de diciembre de 2008.

El percance que no accidente –todavía–puede deberse a múltiples factores –como el caso de la falta de pericia en los pilotos, fallas mecánicas, meteorológicas y el efecto wake turbulence, como se mencionó desde un principio-- pero por más obvia que pudiera parecer su procedencia,  para poder ratificarlo, es necesario estudiar a profundidad una variedad de circunstancias relacionadas con la aeronave y su historia, sus motores, la tripulación, la preparación del vuelo, el nivel de instrucción de los pilotos y de los técnicos que dan el mantenimiento, el historial de fallas registradas en la bitácora de la aeronave y la reconstrucción de las circunstancias en las que se produjo el percance, entre muchas otras cuestiones, para quizás llegar a la conclusión que su causa pudo haber sido una trivialidad y, por tanto, un accidente.

Pero para llegar a esa conclusión los seis grupos que conforman el Comité de Coordinación deben hacer un estudio profundo y eso lleva tiempo. Los que saben de este tema nos dicen que mínimo son 11 meses y en algunos casos se lleva hasta tres años.

Ahora bien, el protocolo dice que la información que se va obteniendo de las investigaciones se discute entre todos y no debe ser difundida a la opinión pública hasta que la llevan a un consenso.

EL INFORME FINAL

Un año después, curiosamente un martes, pero 3 de noviembre de 2009, llegó el informe final, siguiendo lo estipulado en el protocolo del Anexo 13 al Convenio OACI y la conformación del Comité se publicó en el Diario Oficial de la Federación el día 5 de noviembre de 2008.

Según el secretario de Comunicaciones y Trasportes, Juan Molinar Horcasitas, (el anterior había renunciado). El 8 de octubre de 2009 el Comité recibió del National Transportation Safety Board (NTSB) el último de los elementos necesarios para la elaboración del informe.

Para el 2 y 3 de noviembre se recibieron los comunicados oficiales de las agencias, norteamericana y británica que colaboraron, las cuales validaron el reporte, sus conclusiones y sus recomendaciones. Y el día 3 de noviembre de 2009, se dio a conocer el reporte final del incidente aéreo.

Y en la página 74 y 75 del “Informe Accidente Learjet 45 XC-VMC, del 4 de noviembre de 2008 en Monte Pelvoux y Ferrocarril de Cuernavaca, Lomas de Chapultepec, Distrito Federal” (informe de 81 hojas) se concluye con lo siguiente:

3.1 HALLAZGOS

1.- La aeronave estaba certificada, equipada y fue despachada y operada de acuerdo a lo establecido en los procedimientos;

2.- El mantenimiento de la misma, fue aplicado de acuerdo a lo establecido por el fabricante y las autoridades;

3.- No existe evidencia alguna de falla mecánica de la aeronave o de alguno de sus componentes;

4.- No existen elementos que permitan sospechar que el avión llevaba fuego durante la caída o que se fragmentó antes del impacto;

5.- No existía ninguna condición meteorológica adversa que pudiera haber contribuido al accidente;

6.- La tripulación y lo Controladores de Tránsito Aéreo tenían certificados de aptitud psicofísica vigentes en los que se les dictaminaba como aptos para sus funciones;

7.- No se encontraron rastros de intoxicación por alcohol o drogas en la tripulación.;

8.- Las licencias de la tripulación y de los Controladores de Tránsito Aéreo estaban vigentes;

9.- Se encontraron deficiencias e irregularidades en el proceso de obtención de los certificados de capacidad de Learjet 45 en ambos pilotos;

10.- Se observaron omisiones en la aplicación de algunos procedimientos y estándares por parte del Controlador de Tránsito Aéreo, del servicio de aproximación radar México;

11- El Learjet 45 estuvo colocado en una posición muy vulnerable respecto a la turbulencia de estela de la aeronave pesada precedente de acuerdo a las siguientes condiciones: volando por abajo, a baja altitud, ambas con baja velocidad, muy cerca y en condiciones atmosféricas estables.

3.2.- CAUSA PROBABLE.

La Comisión investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación ha determinado como causa probable de este accidente lo siguiente:

“PÉRDIDA DE CONTROL A BAJA ALTURA Y POSTERIOR IMPACTO DEL AERONAVE CON EL TERRENO POR ENCUENTRO CON TURBULENCIA DE ESTELA, PRODUCIDA POR LA AERONAVE QUE LE PREDECÍA”

3.3.- FACTORES CONTRIBUYENTES (directos e indirectos)

Además, la Comisión Investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación, ha señalado como factores contribuyentes a dicha causa probable, los siguientes:

1.- Falta de capacitación adecuada de la tripulación en el Learjet 45.

2.- Demora de la tripulación de vuelo en la reducción de la velocidad.

3.- Falta de Control de Tránsito Aéreo en emitir una medida correctiva al acercamiento excesivo de las aeronaves.

4.- Probable fatiga acumulada en el Controlador de Tránsito Aéreo.

5.- Otorgamiento de capacidades de vuelo, con problemas administrativos y probable corrupción.

6.- Insuficiente supervisión del operador de la aeronave al prestador de servicio de mantenimiento y operación

Todo esto está fundamentado con datos duros en el informe presentado, y que todavía está en la red: http://www.sct.gob.mx/uploads/media/Informe_Final_XC-VMC.pdf

ES BUENO DEJAR LAS COSAS CLARAS

En aquella conferencia de prensa del día 3 de noviembre, el capitán Gilberto López Mayer, coordinador de dicho Comité hizo un resumen con la ayuda de gráficas unidimensionales y tridimensionales, y presentaciones a computadora para ilustrar el informe del Comité; agrego que

Las investigaciones llevadas a cabo en el extranjero fueron las siguientes:

• En un laboratorio de Phoenix, Arizona, se analizó la memoria no volátil de los motores, la cual cuenta con un sistema electrónico que controla el flujo de combustible en los mismos a fin de protegerlos contra el fuego o contra cualquier otro tipo impacto que logre afectarlos. Con la información arrojada en dicha memoria, se pudo comprobar el funcionamiento normal de los motores de la aeronave.

• En otro laboratorio en Washington, DC, se analizaron los actuadores de los estabilizadores tanto verticales como horizontales, a fin de descartar que el accidente hubiese sido provocado por una falla en uno de los elementos de la superficie de control. Otro instrumento de este tipo son los spoilers aéreos, cuyas computadoras que los controlan fueron también analizadas en un laboratorio en el Estado de Indiana.

• En Londres, Inglaterra, se analizaron los actuadores hidráulicos de dichos spoilers debido a que el origen del fabricante se encuentre en dicho país europeo. En este caso, el informe concluye que “ni la revisión en Washington, ni en Indiana, ni en Londres arrojó ningún indicio de una posible falla de esos componentes que pudieran sugerir o indicar que independientemente del encuentro con la turbulencia de estela pudo haber habido algún problema en los sistemas de control de la aeronave.”

• Aunado a ellos, se realizaron tres estudios diferentes conocidos como “Earth Traffic Simulation Ingaxi”, a fin de llevar a cabo simulaciones hipotéticas relacionadas con los parámetros de afectación que la estela de turbulencia pudo haber originado.

El primero lo realizó la empresa Boeing; otro, el (NTSB; y un tercero, una empresa privada dedicada a realizar este tipo de ejercicios. Con técnicas de simulación, programas y computadores independientes y diferentes las unas de las otras, y evaluando todos los factores contenidos en los 6 grandes rubros en los que se baso la investigación, podemos sacar las siguientes conclusiones.

En el rubro relacionado con los factores humanos:

• No existió un suficiente entrenamiento de los pilotos en el tipo de aeronave.

• Hubo irregularidades en cuanto los certificados de capacidad de las licencias tanto de la tripulación como de los mismos pilotos expedidos por la Dirección General de Aeronáutica Civil, DGAC. (Se señala en el informe “probable corrupción)

• Hubo fallas en cuanto a la regulación de las horas extras de trabajo respecto al controlador de tránsito aéreo por parte de los Servicios a la Navegación en el Espacio Aéreo Mexicano, SENEAM.

• No existió la adecuada supervisión por parte de la Secretaría de Gobernación, dueño del Learjet 45, hacia los servicios que le debía proporcionar la empresa aérea encargada del mantenimiento y operación de dicho aeromotor.

Con respecto a los otros 5 rubros de la investigación:

• El grupo de operaciones, encargado de la interpretación de las grabadoras de voz y datos, trayectorias y plan de vuelo, manuales, carga de combustible, carga y balance de la aeronave, rendimientos, bitácoras, etc., concluyó que hubo evidencia que confirmó el exceso de velocidad máxima permitida en el procedimiento de llegada llevado a cabo hacia la ciudad de México.

• El grupo de mantenimiento, encargado de analizar las piezas encontradas tanto de la aeronave como de los motores, así como también la verificación de las bitácoras y los registros de mantenimiento realizados al L-45 en semanas anteriores, concluyó que no se encontró evidencia alguna de una posible falla mecánica o de un diseño o un mantenimiento deficiente de la aeronave.

• El Grupo de Meteorología, encargado de analizar los reportes meteorológicos del día 4 de noviembre de 2008, concluyó que no era posible asociar algún factor o sistema meteorológico, de manera aislada, que hubiese contribuido al desplome de la aeronave. Desafortunadamente, fue la combinación de otras variables lo que provoco que este fuese un factor negativo en el incidente.

• El Grupo de Medicina Forense, encargado de la investigación médica, psicológica y forense de la tripulación, de la evaluación psicofísica del personal de SENEAM (controladores y despachador aéreo), de entrevistar a familiares de los pilotos, -mismos que accedieron con toda responsabilidad a proporcionar cualquier tipo de información pertinente-, testigos presenciales del accidente, etc., concluyó que “no se encontraron alteraciones médicas, toxicológicas o psicológicas en la tripulación de vuelo, ni en el personal del control de tránsito aéreo.”

• Y el Grupo de Tránsito Aéreo, encargado de la verificación de las comunicaciones de la Torre de Control tanto de San Luis como del DF, de los diferentes Centros de Control del Tránsito Aéreo, de la sincronización de las diferentes cintas de grabación (en la cabina, y comunicaciones tanto entre los pilotos mismos como de igual forma con los controladores aéreos), del análisis de las imágenes de radar y de los distintos tipos de documentos existentes (transcripciones de audio) ., concluyó que “existió algún incumplimiento respecto a los procedimientos de tránsito aéreo en el manejo de velocidades y separaciones mínimas por parte del controlador”, así como también la existencia de “una demora de parte de los pilotos en desacelerar a la aeronave, cuando la instruyeron en desacelerar de 220 nudos indicados a 180 nudos indicados”.

 

Y HUBO LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES:

Como resultado de los hallazgos y conclusiones obtenidas durante esta investigación, la Comisión Investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación recomienda lo siguiente:

1. Fortalecer la capacidad legal de la autoridad aeronáutica, para realizar verificaciones técnico-administrativas integrales a los operadores aéreos.

2.- Fortalecer la capacidad operativa y la disponibilidad de recursos humanos, financieros y materiales de la autoridad aeronáutica.

3.- Los operadores aéreos de aeronaves de Estado, distintas de las militares, deben ser considerados por la autoridad aeronáutica como si fueran permisionarios para efectos del cumplimiento de los requisitos técnicos de seguridad.

4.- La autoridad aeronáutica debe exigir que se fortalezca el entrenamiento a los controladores y pilotos sobre los riesgos asociados a la turbulencia de estela.

5.- La autoridad aeronáutica debe establecer a la brevedad posible el programa de seguridad aérea del estado, denominado “State Safety Program”, propuesto por la Organización de Aviación Civil Internacional.

6.- La autoridad aeronáutica debe exigir a los operadores aéreos de aeronaves de Estado distintas de las militares, implementar un Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional, Safety Managment System,

7.- Debe revisarse inmediatamente por la autoridad aeronáutica SENEAM y la Organización de Aviación Civil Internacional la actual clasificación vigente de aeronaves ligeras, medianas y pesadas para efectos de turbulencia de estela, de separación de turbulencia de estela, para establecer una nueva clasificación que ofrezcan mayores márgenes de seguridad.

8.- Los operadores de aeronaves de Estado, distintas de las militares, deben mejorar sus mecanismos de la administración y control de aeronaves, que transporten funcionarios particularmente relevantes para la economía y la seguridad nacional.

9.- Deben fortalecerse los mecanismos existentes con los que cuenta la autoridad aeronáutica para lograr una mejor supervisión de la operación y procedimientos técnicos administrativos de los Centros de Formación, Capacitación y Adiestramiento aeronáutico, es decir, de las escuelas aeronáuticas y de los procesos de expedición de licencias al personal técnico aeronáutico.

EN CONCRETO:

Ese fue el informe de las “causas probables. La emisión del reporte cerró como lo dijo la Comisión una etapa del proceso. Atrás quedaron las versiones del fantasma de las fallas mecánicas – un spoiler trabado- y hasta de un posible atentado.

Y fue ¡increíble! que algunos “analistas” afirmaran durante mucho tiempo, y obviamente sin presentar pruebas, que el avión fue derribado, quizá por un proyectil lanzado desde la azotea de uno de los edificios cercanos al lugar donde cayó.

De hecho debo confesar que en lo personal esa fue la primera impresión que tuve la tarde-noche de aquel martes 4 de noviembre, día de las elecciones en EU.

Y curiosamente fue la misma que tuvo incluso el mismo presidente de la República Felipe Calderón. Lo dijo en una entrevista el 1 de diciembre de 2008: “Yo honestamente Joaquín, en el primer momento como muchos mexicanos pensé que pudo haberse tratado de un atentado, era inevitable tener esa hipótesis en la cabeza, esa misma madrugada estuve platicando con técnicos y funcionarios de aeronáutica civil y del aeropuerto, recolectando todas las evidencias y la información que llegaba al gobierno y hacía la madrugada fue asentándose más la hipótesis de un accidente, yo le instruí al Secretario de Comunicaciones y transportes que informará inmediatamente a las 7 de la mañana, es decir 5 horas después de que estábamos conversando la información que teníamos y que tal como se fuera generando diera toda la información al público”.

Agrega el Presidente en la entrevista que “el Secretario (Tellez) me sugirió incluso que dijéramos que todo parecía indicar que se trataba de una accidente y dije, no la verdad es que todavía no podemos afirmar absolutamente nada, en todo caso lo que le autorice a decir era que hasta ese momento no había indicios que nos permitieran elaborar una hipótesis distinta a la del accidente, es una diferencia sutil pero... Y bueno, ya lo demás se ha venido más o menos conociendo”.

Recuerdo también el exabrupto del embajador de Estados Unidos, Antonio Garza.

El miércoles 12 de noviembre Joseph Michael Seder, representante del National Transportation Safety Board, de EU (NTSB) que colaboró con el gobierno mexicano entregó a la SCT en presencia de la titular de la Notaría 223 Rosa María López Lugo, el peritaje de las cajas negras del avión Learjet 45.

Esa noche, en un comunicado el embajador de EU, dijo que los expertos de su país no encontraron, hasta ahora, alguna evidencia de sabotaje: “me confirmó (el equipo del NTSB) que, a la fecha, nada en la grabadora de datos de vuelo, la grabadora de voz de la cabina, o cualquier otra evidencia recuperada en la escena del trágico accidente indica que haya sido causado por sabotaje o actividad criminal”.

Todos reprochamos las declaraciones del sr. Embajador.

Hubo entonces mucha especulación, alguien dijo que había sido un misil,

En lo personal le di seguimiento al caso. Charlé con mucha gente y leí muchos sobre incidentes de aviación, sobretodo el protocolo que debe emplearse en estos casos.

Escribí varios textos para una revista especializada –Código Topo de Excélsior, que dirige Jorge Fernández – , además que conocía de cerca a algunos de lo ocupantes de la aeronave. Tengo casi las notas de prensa, opiniones, reportajes, y las declaraciones textuales de las funcionarios y todos los boletines emitidos.

La PGR fue muy cuidadosa de emplear la palabra accidente. El primer boletín emitido 892 de 5 de noviembre dice:  “La Procuraduría General de la República investiga el percance aéreo en el DF“

No sé hoy, a seis años de distancia si las autoridades de SCT han tomado seriamente las recomendaciones y cambios que debieron hacer para mejorar la seguridad en la navegación aérea en el espacio mexicano y la operación aeronáutica en México.

Esperemos que nunca sucedan estas cosas en nuestro país.

asm